Registration Form

Volunteer Recruiting and Consulting Services for Global Clinical Studies

生年月日

携帯番号

健康な日本人対象の治験ボランティア登録フォーム

私は治験参加の流れと上記の説明を理解した上で、UMELLCの健康な日本人対象の治験ボランティアデーターベースの登録に希望します。

健康な日本人対象の治験ボランティア登録フォーム - Registration Form

１日に吸うタバコの本数

薬品名

ビタミン剤の使用：

薬物のアレルギー経験：

運動：

過去の病気、入院歴：

１日に飲む量

年/月/日

ファーストネーム(ローマ字）

ラストネーム（ローマ字）

年齢

性別

身長

体重

国籍

メールアドレス

メールアドレス再入力

電話番号

住所

APT #

City

State

Zip Code

通常使用している薬：

お名前

ご質問：

歳

職業

杯

ビタミン剤の種類

薬品名と症状

食べ物まそれ以外（花粉

症など）のアレルギー経験：

何に対してと症状

種類と頻度

現在の病気や症状：

診断名または症状

ユー・エム・イーエル・エル・シー

English

＜治験参加対象者＞

・日本人男女（４人の祖父母が日本人の方）

・米国滞在中の方（ソーシャルセキュリティーナンバー/Tax IDをお持ちの方）

・健康な方

＊治験の場合の「健康な方」とは、現在、治療をしなくてはならない病気や常用する必要

のあるお薬がなく、治験参加前の健康診断で血液検査や心電図などの検査値に異常

が認められない方を指します。

上記の条件に該当し、UMELLCの健康な日本人対象の治験ボランティアデーターベース

にご登録希望の方は以下の登録用紙にご記入の上ご提出下さい。登録が確認されます

と、UME LLCより確認のEメールが届きます。登録に必要な住所、氏名、電話番号等の

個人情報や健康状態にまつわる情報は、外部に漏もれる心配はございません。

どうしても答えずらい内容については空欄のままご提出して頂いて構いません。